La inestabilidad de la columna consiste en una laxitud alrededor de la zona neutra articular de un segmento vertebral. La inestabilidad lumbar supone una causa de dolor importante y es generalmente asociada a grandes limitaciones funcionales. Acá te estaré explicando cómo desde la fisioterapia puedes tratar esta inestabilidad para así reducir el dolor lumbar.

Si deseas estar más capacitado para tratar este tipo de inestabilidad no te puedes perder nuestro curso de Abordaje de la inestabilidad lumbar desde el ejercicio terapéutico y el control motor

Dolor lumbar e inestabilidad

La región lumbar es la zona más problemática, ya que sobre ella recaen gran parte de las fuerzas generadas, especialmente a nivel de la charnela lumbosacra. Esto debido a los movimientos articulares forzados, ya que estas acciones alteran los mecanismos de autoestabilización del disco intervertebral, y además producen una importante fatiga de los elementos elásticos que protegen a las articulaciones vertebrales.

  
Hay que tener cuidado con estos pacientes, ya que la inestabilidad puede tener un dolor crónico asociado, así como generar altos niveles de discapacidad. Debemos tener cuidado porque podemos agravar los síntomas con las movilizaciones o con las manipulaciones.

Tipos de inestabilidad lumbar

Dentro de la inestabilidad lumbar distinguimos la inestabilidad funcional (clínica) y la inestabilidad estructural (radiográfica).

• Inestabilidad funcional, que puede causar dolor a pesar de la ausencia de anomalías radiológicas, se puede definir como la pérdida de la capacidad neuromotora para controlar el movimiento segmentario durante el rango medio.

• Inestabilidad estructural o mecánica se puede definir como la alteración de los estabilizadores pasivos, que limitan el excesivo rango de movimiento del extremo segmentario (ROM).

También existe la posibilidad de tener una inestabilidad combinada…

Relación del dolor lumbar con la inestabilidad de la columna

Al comprometerse la estabilidad de un segmento específico en la columna se incrementa la zona neutra, que es definida como la “región inicial del arco total de movimiento de un segmento intervertebral, donde el movimiento ocurre contra una resistencia mínima”. Esta zona puede verse incrementada o reducida debido a traumatismos, enfermedades que dañen la integridad de las estructuras de la columna (infecciones, tumores o enfermedad degenerativa articular), con inestabilidad clínica que se puede manifestar con dolor o deformidad que afecte incluso a las estructuras nerviosas.

Sin embargo, está demostrado que, ante un episodio de dolor de la espalda baja, el sistema de estabilización local disminuye su eficacia, reduciendo el rango de movimiento y velocidad, por lo que la mayor responsabilidad del control de la columna recae en los estabilizadores globales.

Diagnóstico fisioterapéutico

Es importante diagnosticar bien a los pacientes con dolor lumbar, especialmente que diferenciemos correctamente el tipo de inestabilidad que está presentando el paciente. Para eso se llevan a cabo una serie de pruebas diagnósticas para identificar con exactitud las estructuras comprometidas.

¿Cómo puede la fisioterapia mejorar la inestabilidad lumbar?

La educación del paciente es importante para el tratamiento de inestabilidad segmentaria. Esta educación debe enfocarse en motivar al paciente a mantenerse activo, sabiendo qué movimientos deben realizarse de manera limitada o con cuidado.

El ejercicio es la intervención con mayor evidencia acerca de su eficacia en el tratamiento del dolor crónico de espalda baja, con un beneficio superior en términos de dolor y funcionalidad, en comparación con cualquiera otra intervención.

La prescripción de ejercicio abarca una amplia gama de intervenciones, desde acondicionamiento aeróbico, técnicas de fortalecimiento, estiramientos, hasta el diseño de ejercicios específicos para mejorar el control de los músculos de la columna.

Beneficio de los ejercicios estabilizadores en el dolor lumbar

Se ha evidenciado que los ejercicios de estabilización lumbar generan un efecto para el control del dolor, aportando alivio funcional en pacientes con dolor crónico de espalda baja.

Esto se debe a que el fortalecimiento óptimo de la musculatura paravertebral contribuye a disminuir el dolor lumbar y a aumentar la funcionalidad raquídea. Por esta razón resulta comprensible la necesidad de favorecer el desarrollo integral y armónico de los músculos lumbares mediante ejercicios estabilizadores, con objeto de crear hábitos saludables.

El entrenamiento de la musculatura estabilizadora tiene resultados positivos en el control del dolor. Cuando los músculos se contraen, y especialmente cuando lo hacen simultáneamente, comprimen toda la columna lumbar, lo que hace más difícil para las articulaciones y los discos intervertebrales moverse en direcciones ineficientes, conservando una buena relación “acción-contracción”.

Bases fisiológicas y biomecánicas de los ejercicios de estabilización

El enfoque de estabilización de la región lumbar se basa en un sistema de aprendizaje motor mediante el cual el individuo se concientiza. El sistema estabilizador de la columna está divido en tres subsistemas

• El sistema pasivo está compuesto por ligamentos, estructuras óseas, discos y cápsulas articulares los cuales proveen estabilidad a través de la tensión y la congruencia ósea principalmente. Este sistema se ve afectado debido a lesiones repetitivas, cambios degenerativos y alargamientos adaptativos reduciendo su capacidad para proveer una rigidez normal y proveer una adecuada activación muscular refleja.

• El subsistema activo (muscular) juega un rol fundamental en la estabilidad de la columna, y varios estudios recientes han demostrado la relación entre la fuerza, la coordinación y la activación de la musculatura en la integración de la fuerza, la coordinación estabilizadora, con la cronicidad y recurrencia del dolor de espalda baja.

Músculos responsables de la estabilización de la columna se divide en dos grupos:

• Los estabilizadores globales (o superficiales) son responsables de generar grandes torques transmitidos a las extremidades pélvicas y torácicas, lo que permite el movimiento, entre ellos destacan el erector de la columna, oblicuos externos, cuadrado lumbar y recto del abdomen.

• Los estabilizadores locales (o profundos) encargados de proveer estabilidad intersegmental y responden a cambios en la carga y la postura, proveen rigidez y una base estable para la actividad, evitan que se produzcan movimientos fuera de la zona neutra. Su respuesta tiene mayor implicación al inicio del movimiento de la columna, anticipándose a los movimientos de las extremidades (multífidos, el transverso del abdomen, oblicuo interno, y la musculatura del piso pélvico).

Ejercicios de estabilización lumbar

Se emplean con el fin de optimizar el funcionamiento estático y dinámico del sistema activo y neural en individuos con debilidad o control deficiente de la musculatura lumbar, con el objetivo de prevenir recurrencias o atenuar el dolor de la espalda baja

Objetivos del programa de estabilización lumbar

1. Mantener la zona neutra de la columna dentro de los límites fisiológicos.
2. Incrementar la rigidez de la columna lumbar para afrontar posibles microtraumatismos de repetición o traumatismos de mayor magnitud.
3. Incrementar la fuerza y resistencia muscular.
4. Promover una adecuada coordinación (control motor) de la actividad muscular.
5. Reducir la intensidad del dolor de espalda baja y prevenir recurrencias del mismo.

La correcta realización de los ejercicios es de vital importancia, con el fin de fortalecer la musculatura Core de manera directa y no musculatura compensatoria.

Es importante resaltar que no existe un programa único, no es una serie de ejercicios que puedan darse como lista a todos los pacientes, ya que estos ejercicios deben ser elegidos y diseñados para ajustarse a varios factores, como: la edad, las comorbilidades, la causa de la lesión y la capacidad de recuperación del paciente, así como de sus actividades.

El programa se divide en tres etapas:

Etapa inicial: El objetivo principal es la activación consciente y repetitiva del sistema de estabilización local, sin compensación de los estabilizadores globales, para desarrollar un adecuado patrón de activación neural. Al realizar los ejercicios se debe mantener la lordosis natural de la columna lumbar y se dan indicaciones para la contracción isométrica de los músculos estabilizadores locales (primordialmente multífidos y transverso abdominal), lo que puede ser realizado en decúbito supino, prono, en sedestación o en cuatro puntos. La indicación más sencilla es solicitarle al paciente que hunda el abdomen como si quisiera llevar el ombligo a la columna

Etapa intermedia: Implica el dominio de los ejercicios de la etapa previa, es decir, el control local pero en diferentes posiciones. En esta etapa se agregan movimientos alternados de las extremidades (por ejemplo, elevación del brazo o la pierna contralateral en cuatro puntos o la elevación alterna de las piernas en decúbito supino), reforzando el control de la posición neutra de la columna. Otros ejercicios clásicos que se agregan durante esta etapa son los puentes. Estos ejercicios agregan la participación de músculos globales, como los glúteos, los cuádriceps, los erectores de la columna, los oblicuos externos y el cuadrado lumbar, entre otros.

Etapa avanzada: Requiere como base general que el individuo mantenga una adecuada tensión abdominal y lordosis lumbar fisiológica al realizar actividades de la vida diaria. En esta etapa del entrenamiento se implementarán ejercicios dinámicos al utilizar superficies inestables (por ejemplo, un balancín) sobre las que el paciente deberá mantener un adecuado control de su postura, así como dominio de la fuerza muscular de ambos sistemas de estabilización. La progresión se realiza de acuerdo con la tolerancia del paciente y se relaciona directamente con el incremento del peso, el uso de polainas, así como de la velocidad y los cambios de dirección al realizar movimientos alternados de las extremidades mientras se mantiene el control de la postura y los sistemas mencionados.

La Fisioterapia para la inestabilidad segmentaria de estos pacientes debemos centrarla en ejercicios diseñados para mejorar la estabilidad de la columna vertebral, y dejar a un lado terapias pasivas. Estos ejercicios mejoran la musculatura del sistema de estabilización general lo que es de gran utilidad en el tratamiento del dolor de espalda baja.