Luxación coxofemoral: Abordaje a través de la fisioterapia
La luxación coxofemoral es una de las patologías ocasionadas por traumatismos de gran impacto y que puede estar asociada a otras lesiones de pelvis y cadera, como las fracturas de la cabeza femoral o acetabular. A lo largo de este artículo hablaremos acerca de esta lesión, su diagnóstico y su abordaje mediante la fisioterapia.
¿Qué es la luxación coxofemoral?
El término luxación es definido como la pérdida del contacto que existe normalmente entre dos superficies articulares.
La luxación coxofemoral representa del 2% al 5% de todas las luxaciones de origen traumático. Las luxaciones de cadera son ocasionadas debido a traumatismos de alto impacto como lo son los accidentes en coche, la población que resulta más afectada en este tipo de lesión son los pacientes jóvenes.
Se caracteriza por ser una lesión asociada a trauma de alta energía, la cual puede ir acompañada o no se otras lesiones en el aparato musculoesquelético.
La luxación coxofemoral es considerada una lesión de cadera grave, debido a que esta es una articulación altamente estable y se requiere de una fuerza verdaderamente considerable para producir una luxación.
¿Cuáles son los tipos de luxaciones?
Las luxaciones a nivel de la cadera son clasificadas de acuerdo a la localización de la cabeza femoral, por lo tanto se denominan: Posteriores, anteriores u obturadores.
- Luxaciones posteriores: Ocurren un 90% de las veces, surgen en accidentes de tráfico, donde el mecanismo de lesión se debe por una carga axial aplicada a la cadera cuando se encuentra en aducción flexionada, como aquella que podría ser producida cuando la rodilla golpea el tablero del coche.
Se caracteriza por el paciente presentar un miembro inferior acortado, en rotación externa, aproximación y flexión; en esta luxación el trocánter mayor asciende y la cabeza femoral puede ser palpada en la región glútea, por lo tanto, puede existir una lesión asociada del nervio ciático.
- Luxaciones anteriores: Las luxaciones de cadera anteriores representan de un 10 a 15% de todas las luxaciones traumáticas de esta región. Estas se subdividen en pubiana o tipo superior (10%) y obturatriz o tipo inferior (90%). Debido a que este tipo de luxación surge de manera escasa en comparación con las luxaciones posteriores, los detalles acerca de la misma y su tratamiento es muy deficiente.
Son causadas principalmente por hiperabducción de la cadera, el trocánter mayor llega a invadir el reborde acetabular y nivela la cabeza fuera del acetábulo. La luxación anterior es producida debido a la fuerza de extensión y rotación externa de la cadera anteriormente.
Ambas luxaciones están asociadas a fracturas de la cabeza femoral. Cuando la cabeza impacta sobre el fondo del cotilo arrastrando el mismo hasta el interior de la pelvis, se denomina fractura-luxación central.
¿Qué lesiones están relacionadas con las luxaciones?
Con las luxaciones coxofemorales se asocian lesiones multisistémicas, lesión del nervio ciático y fractura del fémur, acetábulo, la cabeza y cuello femoral, y rodilla.
Las lesiones multisistémicas reflejan los mecanismos de alta energía requeridos para luxar la cadera.
La ciática o las lesiones del nervio ciático se presentan mucho después de la luxación posterior de la cadera y se da debido al efecto de estiramiento al que se ve expuesto el nervio por la cabeza femoral. La lesión se manifiesta como pérdida parcial de la función, casi siempre es una neuropraxia y con más frecuencia afecta el nervio peroneo.
¿Cómo se clasifican las luxaciones?
Existen diferentes clasificaciones para la luxación de cadera, como lo son la clasificación de Thompson y Epstein, Clasificación de la AO, Clasificación de Pipkin, la de Stewart y Mil-Ford, y la de Brumback. Sin embargo, la que resulta más utilizada con frecuencia en las diferentes bibliografías y una de las más importantes para otorgar un tratamiento adecuado es la clasificación de Pipkin.
Se clasifican 4 tipos diferentes de luxaciones:
- Tipo I: Luxación posterior que está relacionada con fractura de la cabeza femoral caudal a la fóvea.
- Tipo II: Luxación posterior que está relacionada con fractura de la cabeza femoral cefálica a la fóvea.
- Tipo III: Fractura de la cabeza femoral que está asociada con la fractura del cuello femoral.
- Tipo IV: Pueden ser tipo I,II o III asociadas a fractura acetabular.
Diagnóstico y evaluación médica de la luxación coxofemoral.
Comúnmente esta lesión suele ser secundaria a traumatismos de alta energía, por lo tanto, puede ir acompañada de otras lesiones. En aproximadamente un 95% de los casos de luxación de cadera existe otra lesión en el aparato locomotor.
En el abordaje médico inicial se debe realizar una valoración sistemática ABCDE para el paciente, se recomienda una valoración y estabilización rápida para estos pacientes.
El diagnóstico por lo general es clínico, donde se observa un miembro inferior aparentemente acortado y con una posición característica según el tipo de luxación.
En la luxación posterior la postura típica es el acortamiento de la extremidad con flexión, rotación interna y aducción de la cadera, la luxación anterior adopta una postura de flexión, abducción y rotación externa de cadera. En ambos tipos de luxaciones será común el dolor intenso.
Para descartar fracturas asociadas se debe realizar rayos X de la pelvis de frente y de cadera tanto de frente como de perfil, además también debe realizarse resonancia magnética para poder valorar la integridad de los ligamentos y tendones.
Es de real importancia comprobar si existe la presencia o no de lesiones en el nervio ciático, sobre todo si hay una fractura del borde acetabular. Si hay presencia de adormecimiento o sensación de quemazón es necesario confirmarlo, con la exploración complementaria se podrá comprobar la potencia de la flexión dorsal de los dedos del pie y si hay una sensibilidad anormal al pinchazo en la pierna por debajo de la rodilla.
Diagnóstico y evaluación fisioterapéutica.
Posterior a la realización del tratamiento médico inmediato, es necesario respetar los tiempos de inmovilización establecidos por el médico traumatólogo tratante con la finalidad de que las estructuras que han sido perjudicadas cicatricen de la manera más eficaz, en caso de que el paciente haya sido sometido a una intervención quirúrgica el tiempo de recuperación y cicatrización será mucho más largo.
El fisioterapeuta debe realizar una exploración completa del paciente, valorando el estado de la articulación comprometida, si hay presencia de inestabilidad o rigidez, el estado de la musculatura y su estado neurológico, para así poder determinar los objetivos y estrategias que deberá tener el tratamiento fisioterapéutico.
- Anamnesis: se debe recopilar toda la información sobre el método de reducción aplicado, el tiempo de inmovilización y las partes blandas perjudicadas.
- Inspección: Se debe prestar atención en la alineación general y la longitud del miembro afecto y sobre todo en la marcha, en la plataforma de FisioCampus, se cuenta con diferentes cursos enfocados a fisioterapeutas, entre ellos Biomecánica clínica de la marcha, que permitirá entender más acerca de la la marcha correcta y las diferentes compensaciones de la musculaturas que pueden surgir en marchas alteradas.
- Exploración de la movilidad articular: El terapeuta debe estar alerta ante los signos de rigidez, tejidos lesionados, complicaciones u otros factores asociados que pueden desencadenarla.
- Exploración muscular: Los pacientes con escaso control neuromuscular poseen una excesiva migración del componente luxado, por lo tanto, están predisponentes a la lesión, respuestas inflamatorias e inhibición de estabilizadores dinámicos.
¿Cuál es el tratamiento fisioterapéutico para la luxación de cadera?
En las luxaciones donde se ha tratado de manera conservadora mediante la tracción, la intervención fisioterapéutica será aplicada en tres fases:
Fase de inmovilización
En este tiempo el paciente deberá permanecer en decúbito supino, debido a que la tracción no deja realizar cambios posturales, por lo tanto, el objetivo principal será evitar las secuelas que puede dejar la inmovilización.
Se aplicarán ejercicios respiratorios de manera frecuente, asociados con la flexión o abducción de hombros al momento de la inspiración, y la espiración con la extensión o aducción.
Se realizan movilizaciones de la extremidad sana, y el tobillo y dedos de la pierna perjudicada.
Se iniciarán ejercicios isométricos abdominales y de la musculatura paravertebral, manteniendo la integridad y buen estado de la musculatura para cuando se comience la verticalización.
Los ejercicios isométricos de cuádriceps e isquiotibiales también formarán parte en esta fase.
Fase post-inmovilización
El principal objetivo de esta fase es la prevención de los problemas vasculares, además de enfocarse en el aumento del arco articular.
El paciente debe evitar todas las posturas en las cuales la cadera esté sometida a movimientos combinados, debido a podría sufrir una nueva luxación, por ejemplo, en caso de que el paciente haya sufrido de una luxación posterior, estando sentado, deberá evitar alcanzar cosas en el suelo, abrocharse los zapatos o cruzar las piernas. En esta fase inicia la verticalización. Si hay presencia de atrofia muscular en el cuádriceps, se aplicará electroterapia para estimular la contracción hasta que el músculo empiece a trabajar de manera activa.
Fase de recuperación funcional
En esta fase el objetivo es potenciar al cuádriceps, psoas, glúteos medios y mayor, así como a los isquiotibiales. Los aductores tienen tendencia al patrón de movimiento que es favorecedor a la luxación posterior por lo tanto se evitará su potenciación.
Se deberá realizar el entrenamiento para la marcha, así como la práctica de subir y bajar escaleras para potenciar de manera global la extremidad.